廖玉华教授：舒张性心衰治疗需重新认识发病机制，芪苈强心胶囊改善心脏舒张功能获专家共识推荐
2022-06-22
心力衰竭（简称“心衰”）是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征。由于心衰是各种心脏疾病的严重表现或晚期阶段，目前心衰的死亡率和再住院率居高不下。
最新的流行病学调查显示，在我国年龄≥35岁居民中心衰患病率为1.3%，大约有1370万心衰患者，其中近半的心衰人群为舒张性心衰（DHF）。DHF常见于老年人、绝经后女性、2 型糖尿病、肥胖、高血压、高脂血症、心房颤动、微血管性心肌缺血等危险因素人群。随着人类寿命延长，DHF已经成为一个重要的公共健康问题。目前DHF的有效治疗尚未明确，如何进行DHF的早期防治是广大心血管医师面临的一大难题。
为进一步指导DHF患者的诊疗，近年来，我国相继发布《舒张性心力衰竭诊断和治疗专家共识》和《舒张性心力衰竭早期防治专家建议》指导医生进行临床决策。其中，2020年12月，由中国心衰中心联盟制定的《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》（以下简称《专家建议》）指出，DHF的发病主要涉及心血管代谢危险因素（CMRF）人群；强调加强对DHF患者的早期诊断，早期干预；并推荐具有改善心室舒张功能的芪苈强心胶囊用于DHF的早期防治。芪苈强心胶囊成为此次《专家建议》唯一推荐中成药。
在第十七届国际络病学大会心力衰竭论坛上，中国心衰中心联盟主席、华中科技大学同济医学院附属协和医院廖玉华教授针对这两部专家共识的内容进行了详细而深入的解读，并在会后接受了本报采访。现整理精粹内容进行分享，以指导临床实践，启发未来探索方向。
在报告中廖玉华教授指出，心衰的定义和分类对于心衰患者的识别和治疗至关重要，目前临床是基于左室射血分数（LVEF）对心衰患者进行分类和管理，即收缩性心衰（SHF）和舒张性心衰（DHF），但从心衰患者的年龄、性别和基础心血管病的分布来看，二者不是心衰渐进发展的关系。廖玉华教授认为，这种分类简便易行，但对于DHF，存在明显的局限性。DHF定义不准确，是由于对DHF的病理生理及发生机制认识不明确造成的。
DHF的主要生物学过程包括系统性炎症、心外膜脂肪组织堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子、冠脉微循环血管稀薄、心肌纤维化和血管硬化，导致左心室损伤和主动脉扩张（尤其是伴随有肾功能损害和钠潴留时），尽管LVEF相对保持不变，仍可以引起心脏充盈压升高和劳力性呼吸困难。
既往研究发现，心衰的发病机制主要涉及神经-激素机制过度激活、代谢-炎症机制紊乱、细胞-信号机制障碍3个方面的病理生理变化。
神经激素系统的激活在DHF发病机制中发挥部分作用。神经激素过度激活存在于心衰所有表型，LVEF谱的低端神经激素活性最高，而高端神经激素活性最低。神经激素拮抗剂治疗可使SHF患者显著获益，而在DHF患者中却得到阴性结果，可见二者病理生理机制明显不同。
通过对一系列基础研究的梳理发现，DHF发生的潜在机制是在高血压、2型糖尿病、肥胖和高脂血症等CMRF的作用下，出现心外膜脂肪组织（EAT）堆积、脂肪细胞分泌炎性细胞因子，引起患者全身内皮功能障碍、冠脉微循环血管功能障碍，IL-33/ST2通路介导心肌纤维化，导致心脏代谢重构，发生DHF。
对心衰治疗获益的相关探索，支持上述DHF潜在发病机制的阐述。钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT2）抑制剂、二甲双胍、GLP-1受体激动剂、他汀类药物通过抑制EAT积聚，发挥抗DHF的作用；维利西呱等通过改善cGMP-PKG信号通路介导的心脏舒张功能，也可对DHF起到治疗作用。因此，推荐回归SHF和DHF的病理生理分类。
对于DHF的治疗，廖玉华教授报告中认为，首先应进行对症治疗和对基础疾病治疗。其中对症治疗包括运用利尿剂的应用缓解液体潴留，解决肺淤血和体循环淤血；通过重组人脑利钠肽的应用维持血流动力学稳定、改善心脏舒张功能。
而对基础疾病的治疗中，要求对高血压患者的治疗要使DHF患者血压目标＜130/80 mmHg。对冠心病患者疏通血管，冠脉血运重建，以改善心肌缺血和心室舒张功能。
此外，DHF与房颤有相似的发生机制和病理生理，二者几乎是并存的疾�。瘟乒讨幸欢ㄒ刈⑿耐饽ぶ径苑坎淖饔�，控制患者心室率；对糖尿病患者和肥胖人群积极控制体重，稳定血糖。
其次，可针对DHF病理生理机制进行探索性治疗，抗代谢紊乱药物SGLT2抑制剂治疗6个月后明显减少2型糖尿病患者EAT容积，改善E/A比值，改善心室舒张功能。
二甲双胍治疗AMI伴糖尿病前期患者可降低冠脉外周脂肪的TNF-α、瘦素/脂联素比和增加去乙酰化酶6水平，显著改善主要心血管不良事件，改善患者预后；降脂抗炎症药物阿托伐他汀可诱导EAT消退，强化治疗比标准治疗更有效。
辛伐他汀治疗冠心病合并代谢综合征患者降低IL-6、TNF-α、resistin等的水平，降低EAT容积，调脂抗炎，改善左房容积指数（LAVI），改善心脏代谢重构，可能成为DHF治疗的一个很重要的策略。
HFpEF患者心室肌细胞静息张力增加、ProBNP-108表达降低、cGMP-PKG信号削弱，引起心室舒张功能不全，改善cGMP-PKG信号转导通路的治疗常用药物有维利西呱、沙库巴曲缬沙坦等。
值得指出的是，对于DHF治疗，实际上现在还没有明确的药物推荐。廖玉华教授认为，我国的中医药已被证实对SHF治疗有效，在治疗DHF方面也进行了创新探索。廖玉华教授阐述了一项纳入18项随机对照研究、1404例患者的荟萃分析的结果，芪苈强心胶囊可有效降低DHF患者的血浆N末端脑钠肽前体（NT-proBNP）水平，显著改善E/A比值和E/e’(P<0.01)，显著改善心脏舒张功能，提高临床治疗有效率和中医症候有效率，且无明显不良反应，为临床治疗困境提供了新思路。此外，《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》介绍了一项关于芪苈强心胶囊治疗舒张性心力衰竭疗效及安全性的荟萃分析，8项研究证实，芪苈强心胶囊治疗可显著改善心室舒张功能，提高DHF治疗的有效率。因此，芪苈强心胶囊成为《舒张性心力衰竭早期防治专家建议（2021）》中唯一入选的中成药。
对于下一步的研究方向，廖玉华教授也给出了方向，以芪苈强心胶囊为代表的中医药用于DHF治疗，应从这三个方面去思考，一是兼顾有血流动力学的改善，避免液体储留；第二，针对心外膜脂肪组织代谢紊乱所导致的心肌损伤过程；第三，能够调理神经激素机制。
以络病理论为指导，提出“络息成积”病机新观点研制出芪苈强心胶囊，并对其基础理论、临床疗效不断探索，在心衰治疗领域展现了中医药巨大的发展潜力和临床应用价值。期待以芪苈强心胶囊为代表的中医药为解决更多临床难题提供“中国方案“，为更多患者解除病痛。